Psykologi­undervisning til patienter i distrikts­psykiatrisk daghospital med henblik på facilitering af psyko­terapeutiske processer

Artiklen bringes her med venlig tilladelse fra Nordic Psychology. Reference: "Psykologiundervisning til patienter i distrikts­psykiatrisk daghospital med henblik på facilitering af psykoterapeutiske processer", P. Goetz, (1992), Nordisk Psykologi, 2, 152‑157.

lndførelsen af distrikts­psykiatri har mange steder betydet, at psykiatriske daghospitaler fra at være specialiserede til bestemte behandlingsopgaver er gået over til at betjene hver deres geografiske sektor. Det enkelte daghospital får dermed flere forskellige typer behandlingsopgaver.

Psykologiske gruppetilbud til indlagte patienter har tidligere kunnet differentieres svarende til de forskellige daghospitalers specialer. F.eks. kunne psykologen yde gruppeterapi med teknikker egnede for neurotiske tilstande (eller lettere grænsepsykotiske tilstande) til det ene daghospitals klientel. I et andet daghospital med sværere belastet klientel kunne der ydes gruppeterapi med teknikker tillempet de sværere og mere regressive psykotiske tilstande.
Men med den geografiske sektorisering skal det enkelte daghospital nu rumme flere sådanne undergrupper og samtidig færre patienter I hver, og dermed er forudsætningerne for diagnostisk differentierede gruppetilbud drastisk ændret.
I et sådan sektoriseret psykiatrisk daghospital - et tidligere neurosehospital (Afd. D6, Frederiksberg Hospital) - viste omstruktureringen sig konkret at medføre meget store forskelle med hensyn til patienternes forudsætninger for og holdninger til psykoterapeutisk arbejde og til daghospitalets oprindelige selvhjælpsperspektiv.
Artiklens forfatter, der var eneste psykolog ansat ved afdelingen, vejledte ved skelnen mellem de forskellige psykiske problemer og deres behandling, samt ved kortlægningen af de nye psykologiske opgaver, omlægningen stillede afdelingen overfor miljøterapeutisk.
Afdelingspersonalet ønskede fortsat at støtte mulighederne for fællesskab i den samlede patientgruppe - ikke mindst nu, hvor man arbejdede med mere underopdelte grupper. Man fandt øget behov for overblik over sammenhænge mellem gruppeprocesserne, behandlingsmiljøet og de individuelle behandlingsprogrammer.
I øvrigt fandt man en generelt voksende interesse i patientgruppen for psykologiske emneområder, herunder også for psykoterapi, men samtidig, at patienternes forudsætninger for at arbejde psykoterapeutisk var meget forskellige. Ikke alle interesserede var umiddelbart parate til egentligt psykoterapeutisk arbejde, men man ønskede at imødekomme alle interesserede og at facilitere psykoterapeutiske arbejdsmåder.
Som led i arbejdet med disse ny behandlingsmæssige vilkår og behov tilrettelagde og varetog artiklens forfatter et nyt gruppetilbud: Psykologiundervisning, integreret i afdelingens daglige tilbud. Sigtet var primært at facilitere psykoterapeutiske og miljøterapeutiske processer og imødekomme behov for psykologiundervisning og forbrugeroplysning.

Metoden

Målgruppen for forsøgsordningen var afdelingens patienter, og eneste inklusionskriterium udover indlæggelsesstatus i afdelingen var, at patienten var interesseret I at deltage.
Gruppetilbuddet etableredes med en fast placeret time i afdelingens ugeplan og annonceredes udtrykkeligt som åbent for alle afdelingens patienter samt som totalt frivilligt og uforpligtende. Sporadisk deltagelse var mulig, idet deltagelse en enkelt time eller blot en del at timen udtrykkeligt var legitimeret og ikke indebar forventninger fra personalet eller normer i gruppen om, at det bedste ville vare at fortsætte.
I konsekvens heraf blev intet emne gennemgået pa længere tid end en time, og der var ikke kontinuitet fra gang til gang.
Hver undervisningstime indledtes med at psykologen gjorde opmærksom på, at deltagelse var frivillig og uforpligtende. Han understregede tillige, at der ikke var tale om gruppeterapi, men om psykologiundervisning. Endelig fortalte han, at indholdet ville blive tilrettelagt udfra emneønsker ved timens begyndelse.
Der indsamledes herefter emneønsker ved brainstorm. På baggrund at den fremkomne emneliste samt en efterfølgende kort diskussion med kvalificerende kommentarer fra deltagerne disponerede underviser herefter timen. Metodens adskilte sig fra gruppeterapi ved blandt andet måden at disponere og arbejde med emnerne: Der blev lagt op til, at alle, inklusive underviser, kunne opstille spørgsmål vedrørende det givne emne samt forsøge sig med besvarelser.
Deltagernes bidrag blev fremhævet via betoning at deres undervisningsværdi og inddraget i almengørende betragtninger. Eventuelt personligt materiale heri blev hverken fremhævet, analyseret eller tolket. Ej heller blev eventuelle, udspillede forsvarsmekanismer påpeget. Fokus var således ikke på den enkelte deltagers person, men på det generelle ved det psykologiske emne, han eller hun lagde frem.
Afgrænsningen overfor psykoterapi indgik nogle gange som regulært undervisningsemne (f. eks. "Forskel på gruppeterapi og psykologiundervisning") eller som underpunkt i gennemgangen af et emne.
Eksempel: Ved undervisning i emnet "drømmetydning", fortæller en deltager en drøm. Dette bruges som udgangspunkt for beskrivelse af forskellige former for drømmearbejde. Det eksemplificeres også, hvad tolkninger er; men her anvender underviser en anden - for gruppen ukendt - persons drøm.
Underviser præciserer: I en drømmegruppe eller i gruppeterapi kunne man fokusere på, hvad deltagerens aktuelle drøm betyder; men her, i undervisningssammenhængen, fokuseres på måder, hvorpå man generelt kan arbejde med drømme som den nævnte.
Undervisningens pædagogiske sigte var udtrykkeligt at formidle psykologisk viden, men ikke at etablere eller favorisere bestemte anskuelser, normsæt, værdier, holdninger eller lignende. De kunne indgå som undervisningsmateriale, men blev ikke udnævnt til rigtige eller forkerte.
Psykologen sikrede sig hver gang afskrift at de ved brainstormen fremkomne emneønsker, idet han forklarede, at han indsamlede emneønsker fra gang til gang, dels fordi det var en form for viden og inspiration, han ønskede at gemme, dels for at se, hvad den samlede liste efterhånden kunne vise om interessemønstre og lignende. Også deltagerantallet noteredes. Efter undervisningen skrev psykologen et procesnotat over forløbet, hvor faser og sekvenser noteredes. Der blev ikke foretaget nogen form for deltageridentifikation.

Resultater

Efter forsøgsperiodens afslutning opgjordes tilslutningen. Der udarbejdedes en samlet liste over de fremkomne emneønsker, og disse underkastedes kvalitativ analyse blandt andet ved hjælp af optælling og sammenligning af de forekommende ord og stavelser samt hovedkategorier. Der udarbejdedes en samlet rapport over forsøget, hvor de iagttagne arbejdsmønstre blev beskrevet, og hvor terapi-faciliterende aspekter analyseredes (Goetz, 1992).
Med hensyn til tilslutningen placerer deltagergruppens gennemsnitlige størrelse sig mellem 7 og 8. Spredningen har været 3-11 deltagere, svarende til fra ca. en tredjedel til fuld tilslutning af de patienter, den aktuelt har været i afdelingen. Sammensætningen har været meget skiftende fra gang til gang, svarende til variationerne i afdelingens patientgruppe som helhed.
Tilslutningen evalueredes både af forfatteren og afdelingens personale i øvrigt som havende tjent det ønskede formål, idet undervisningen reelt havde haft et bredt forum. Man havde iagttaget, at der udover gennemgående deltagere også havde været nye deltagere fra gang til gang, samt at ikke alene de forholdsvis velfungerende patienter, men også patienter med svære lidelser havde deltaget. Dette har ikke kunnet opgøres statistisk - netop på grund at afståelsen fra deltageridentifikation.
I løbet af de 55 lektioner er fremkommet 175 ønsker til undervisningsemner, svingende fra 2 til 10 ønsker pr. gang. Den kvalitative analyse viser først og fremmest en meget righoldig variation, med ganske få tilbagevendende emner. Med hensyn til mere udførlig beskrivelse heraf henvises til rapporten over forsøgsordningen (ibid.). Følgende uddrag af emneønsker kan måske give indtryk af variationsbredden, samt den inspirationskilde de fremkomne emner og deres tematiseringer kunne være for både gruppen og psykologen:

Undervisningsformen har været meget varieret på grund af de store forskelle fra gang til gang mht. undervisningsemner, gruppekonstellation og deltagerforudsætninger; men der er fundet typisk gennemgående arbejdsmønstre blandt andet med hensyn til arbejdsfaser, kommunikation og ledelsesform (ibid.).

De psykoterapi-faciliterende aspekter aspekter ved undervisningen knytter sig til en række egenskaber ved undervisningssituationen
Angstniveauet har kunnet reguleres meget nøje, og dette er en vigtig betingelse for personligt udviklende psykologisk refleksion.
Psykologiske temaer, som udtrykkes i gruppen, kan almengøres, også når de kun udtrykkes indirekte og distant. Psykologen kan her regulere, dels hvor tæt temaet fokuseres, dels betoningen af dets følelsesladede eller konfliktprægede indhold og her sigte efter et optimalt niveau. Et der hverken er for provokerende (angstvækkende) eller for uinspirerende (ligegyldig, kedeligt).
Her tages højde for den aktuelle situation, gruppens sammensætning samt de enkelte deltageres forudsætninger og tilstand.
Selvom emneforslagene hidrører fra deltagerne, tager psykologen ansvaret for, hvilke emner den tages op i undervisningen. Dette stiller den enkelte deltager personligt uforpligtet og dermed forholdsvis tryg. Det gælder ikke mindst på det indre plan, hvor den enkelte for sig selv kan eksperimentere med at bestemme, hvor vedkommende/­ligegyldigt temaet er for egen personlig problematik.
Herved faciliteres refleksion over forhold, som den enkelte umiddelbart kan opleve som for truende at integrere i eget selvbillede; men som ved refleksion kan omstruktureres og måske vise sig mindre truende. Facilitering af psykologisk refleksion har også fundet sted gennem den gensidige inspiration i gruppen. Den meget uensartede gruppe rummer store potentialer ved udforskningen at et emne. Disse potentialer udnyttes og støttes i undervisningsgruppens samspil, hvor blandt andet den fri formulering at spørgsmål får undervisningsværdi ved at illustrere, hvorledes variationer af spørgsmål i sig selv kan bidrage til nye perspektiver i udforskningen at et emne.
Eksempel 1: I en undervisningstime var et at emneønskerne at høre om, som det paradoksalt blev formuleret, "anfald at vitalitet" . Gruppen forenedes om sammen at identificere situationer, hvor "risikoen" for sådanne "anfald" var størst og fik her meget righoldigt kortlagt dette samt tillige muligheder for "forebyggelse", dæmpning og udslukning at sådanne "anfald". Hver enkelt deltager både bidrog til og profiterede af denne opnåede fælles pulje af erfaring.
Eksempel 2: Ved et af de første møder var emneønsket: "Grunde til at gå til psykolog når man egentlig ikke ønsker det". Der opnåedes følgende forslag til, hvilke tanker mennesker generelt kan tænkes at gøre sig i denne situation:

Psykologiundervisningen og gruppen kan på denne måde befordre den enkeltes begriben af personligt betydningsfulde forhold og emner. Dels tilbydes den enkelte deltager nye begreber, dvs. begreber på et område, som vedkommende måske ikke har udviklet begreber om før. Dels kan den enkelte lade sig inspirere af andres anvendelse af begreberne til at differentiere og/eller omstrukturere sine begreber. Deltagernes mulighed for uforpligtende at eksperimentere hermed og eventuelt også udlede nye handlemuligheder støtter deres interesse for at udvikle nye perspektiver gennem psykologisk refleksion, afprøvning og evaluering.

I undervisningen er også indgået introduktion til psykoterapeutisk arbejdsmåde. Der præsenteres psykologiske værktøjer, som demonstreres, men som ikke kombineres til psykoterapeutisk arbejde. Dette understreges og grænsen markeres. På denne måde kan deltagernes interesse for, hvad psykoterapi er, imødekommes på en relativt lidet angstvækkende måde. Dette kan bidrage til at interessen stimuleres, uden at modstand samtidig øges.
At psykoterapeutisk arbejdsmetode således kan "beses" uforpligtende, kan medvirke til at deltagerne får en mere sikker fornemmelse af afgrænsning i forhold til psykoterapeutisk, personligt involveret arbejdsmåde. Dette kan facilitere arbejde med modstand og dermed facilitere psykoterapeutiske processer. Arbejde med modstand kan tillige faciliteres, når der i undervisningen i generaliseret form introduceres modeller for erkendelse og accept af forskellige former for modstand. Jvf. f. eks. brain-stormen over "Grunde til at gå til psykolog, når man egentlig ikke ønsker det" (ovenfor), men også modstand i mere dagligdags, ikke specifik psykoterapeutisk betydning.
Eksempel: I en undervisningstime foreslår en deltager emnet "magtmisbrug", og det støttes at andre deltagere. Under den indledende brainstorm om emnet nævner deltagerne ikke, at de har følt sig udsat for magtmisbrug ved konfrontation med behandlingsinstitutionen; de eksempler, de nævner, på magtmisbrug omhandler mere almene situationer, hvor man "er blevet dårligt behandlet". Disse kulegraves, og magtmisbrug som realitet klargøres og afgrænses. Betydningen af at gøre sig det klart, når man bliver behandlet på måder, man ikke ønsker, samt bevidst at forhindre dette, betones på det almene plan. Via det almene sikres det, at deltagerne kan lægge afstand til det personligt konfronterende; men også at de for sig selv kan drage analogier til egen personlig baggrund. Det kan lette arbejdet med visse former for modstand - herunder modstand mod mere personligt involverende behandlingstilbud - f.eks. modstand motiveret at frygt for magtmisbrug.
Dette har psykoterapifaciliterende aspekter, idet arbejde med bevidstgørelse af modstand er et af de centrale momenter i psykoterapeutisk arbejde. Det jeg-støttende aspekt heri har særligt betydning ved borderline og psykotiske tilstande. Jeg-støttende arbejde ruster generelt patienten bedre umiddelbart, samtidig med at det forbedrer forudsætningerne for dyberegående forandringer i eksplorativ-integrerende terapi (Tähka, 1984).
Undervisningsgruppen kan støtte udvikling af jeg-styrke generelt med sit tilbud om nye begreber til jegets forråd.
Udvidelse at begrebsforråd kan også øge deltagernes forudsætninger for direkte terapeutisk arbejde.
Eksempel: En af deltagerne - der på et tidspunkt var præget at kaos og tomhed - havde i individuelle terapeutiske samtaler virket tydeligt tynget og reagerede med forlegen tavshed, hvad der syntes at besvære ham yderligere. Efter deltagelse i psykologiundervisningen benyttede han i senere individuelle sessioner begreber om ubehag, dissonanser, tomhed med mere - begreber udvekslet i psykologiundervisningstimer - til at meddele sig om personlige temaer. Det umiddelbare indtryk var, at han oplevede sig noget bedre i stand til at håndtere det terapeutiske samvær og var lettet herved, hvilket faciliterede hans terapeutiske arbejde.

Undervisningsdeltagernes meget forskelligartede synspunkter og ego-strategier kan inspirere den enkelte til skærpet opmærksomhed overfor egne synsmåder og egostrategier og befordre opbygning at ny personlighedsstruktur (Fried, 1982)

Forskellene i den meget blandede gruppe udgør særlige inspirationsmuligheder. Deltagere med overvejende neurotiske problemer kan, når deltagere med svagere forsvar mere åbent udtrykker følelsesmæssige temaer, herved blive opmærksomme på og få kontakt med eget følelsesmæssigt materiale. Omvendt har deltagere med svagere forsvarsstrukturer ofte virket fascinerede ved at høre neurotikeres argumenter og righoldige forsvar.
I undervisningen fremlægges forskellige normsæt åbent og kan så sammenlignes. De kan debatteres og endevendes kritisk. Dette kan skærpe opmærksomheden overfor, at gruppenormer ikke er endegyldige sandheder, som man er nødt til at underkaste sig, men relative størrelser, som man kan forholde sig til på flere måder. Dette kan facilitere social opmærksomhed og overblik.
Den enkeltes oplevelse at, at eget særpræg kan være ønskværdigt for gruppen, kan støtte social orientering. Dette kan tillige støtte gruppen.
Begreber introduceret i undervisningen kan brede sig til den samlede gruppes kultur og støtte differentieret kommunikation:
F. eks. har der vist sig stor interesse for at kortlægge emnet "angst" med hensyn til, hvor mange forskellige oplevelser, tilstande og fornemmelser der kan menes med "angst" og for at finde mere differentierede ord herfor.
Fælles oplevelser i gruppesituationen samt dialog herom kan skærpe opmærksomheden overfor gruppen og dens gruppefænomener, f. eks. i relation til normer og klima.
Dette kan almengøres. F. eks. kan gruppens aktuelle normer anvendes til at belyse normer både som generelt kendetegn ved grupper, og som noget der kan variere med tid, gruppe, subkultur m.m. Dette kan støtte gruppens opmærksomhed overfor det relative ved gruppers normer, grænser og strukturer.
Eksempel: Gruppen har hyppigt vist interesse for at betragte forskellene mellem normerne i afdelingens subkultur, og normer der hvor deltagerne kommer fra - samt for sammen at drøfte det kulturskifte eller kulturchok, man oplevede ved indlæggelsen og forventer igen i forbindelse med udskrivning.

Diskussion: Undervisningens sigte som gruppetilbud

Psykologiundervisningens sigte er at øge viden om og støtte refleksion over forskellige forståelsesmuligheder og handlemuligheder samt hertil knyttede personlige valg.
Kritisk analyse - f.eks. af vanetænkning - er her sjældent tilstrækkelig, idet manglende bevidsthed om alternativer også kan bunde i manglende viden. Det er netop psykologiundervisningens sigte at støtte bevidsthed om alternativer ikke kun gennem analyser og refleksion, men også gennem oplysning.
Den behandlingsmæssige filosofi i psykologiundervisningen som gruppetilbud er at øge mulighederne for social integration:
Det at gruppen kan være meget rummelig mht. modsætninger, forskelligheder og særpræg og kan udnytte disse konstruktivt er et alternativ overfor konformitetsmodellens løsning på gruppe/individ-forholdet, uniformiteten, hvor kun ét alternativ er tilladt i gruppen. Det, som gruppen har valgt, sanktioneres positivt og alt andet negativt. Med denne model kan al anden adfærd - såvel egen som andres - at den enkelte opleves som truende:
Egen afvigelse kan opleves som direkte truende, da den øger risikoen for negative gruppesanktioner. Andres afvigelser kan indirekte opleves som truende, da de øger risikoen for, at gruppens norm om, hvad der er DET rigtige, skifter. Egen aktuel konformitet bliver dermed mindre sikker med risiko for negative gruppesanktioner.
Kan gruppen derimod rumme særegenheder, kan også hver enkelt bedre integrere eget særpræg - dette har psykoterapeutisk værdi.
Psykologiundervisningen kan som gruppeaktivitet i miljøbehandlingen anvendes som miljøterapeutisk faktor med sin kontaktflade til afdelingens samlede patientgruppe. Observationer herfra kan bruges ved tilrettelæggelsen af afdelingens behandling i øvrigt, ligesom der i psykologiundervisningen kan arbejdes med / tages højde for processen i afdelingen.
Deltager en observatør fra afdelingsteamet i psykologiundervisningen, kan der - ved samarbejdsmøder - udveksles iagttagelser. Psykologiske iagttagelses- og forståelsesformer, samt færdigheder kan formidles tværfagligt. Tilsvarende gælder for den faglige reference observatøren repræsenterer. Dette kan facilitere tværfaglig sikkerhed i teamet gennem tydeliggørelse af faglige ligheder og forskelle.
Endvidere en det afdelingens indtryk (jvf. Lindegaard et al., 1990), at mange patienter sætter pris på i psykologiundervisningen at kunne være med i en gruppeaktivitet på lige fod med de andre, også selv om de er nystartede (eller ikke har fulgt undervisningen i en periode), og at de enkelte patienters introduktion i afsnittet hermed lettes.
Det skal også nævnes, at psykologiundervisningstilbuddet kan bidrage til at mindske afstand mellem patienterne og psykologen i afdelingen, gennem det faste forum for førstehåndskontakt - man kan se hinanden an. Hertil kommer undervisningens brugeroplysningskarakter, hvor der kan oplyses om og stilles spørgsmål til psykologens arbejdsmetoder og funktion.
Eksempel: En patient afstod fra samtaler hos afdelingens psykolog, da patienten kun ville have en bestemt slags hjælper, af en anden slags end afdelingens psykolog. Vedkommende deltog imidlertid engageret i psykologens undervisning og tog senere initiativ til samtaler hos psykologen med ønske om at arbejde personligt med et tema direkte overført fra undervisningen - hvori patienten havde introduceret det som emneønske og deltaget ivrigt i det almene arbejde hermed.
Undervisningen bør som gruppetilbud til et så blandet psykiatrisk klientel være åben og uforpligtende for patienterne for at udgøre en støtte til patientens jeg og ikke en trussel imod det (Vaglum, 1984).
Psykologen selv er imidlertid forpligtet overfor en blandet og skiftende gruppe med meget forskellige forudsætninger og interesser.
Gruppetilbuddet skal primært sigte mod at kunne rumme alle deltagerne; ikke blot i den forstand at alle skal være velkomne; men også i praksis således at alle, f. eks. både de sværere belastede og de forholdsvis velfungerende, har plads og ikke tabes som potentielle deltagere.
Psykologen må i dette gruppearbejde være særlig parat til at håndtere de interessekonflikter og overføringslignende fænomener , der kan opstå i den helt åbne, meget blandede gruppe.
Eksempel: I en undervisningstime fremlægger en ældre mand nogle eksempler. En yngre kvinde giver umiddelbart efter hvert at disse - i trodsigt tonefald og med fjendtlig holdning - eksempler på det modsatte. Det virker, som protesterer hun imod et pres om at acceptere hans sandhed. Han reagerer med usikkerhed overfor at stå ved sin oplevelses gyldighed.
Dette skulle nødigt føre til at den ene at dem støttes mere end den anden.
Samtidig skal der her nødigt ske en negligering af gruppens fælles arbejde - undervisningen - men heller ikke en holdningsmæssig formidling af, at eksemplerne, fordi de giver anledning til konflikt, er dårlige for gruppen. De overføringslignende fænomener skal kunne rummes uden tolkninger, og uden at der formidles, at følelsesmæssigt engagement omkring meningsforskelle er uheldigt.
Begge deltageres synspunkter skal kunne modtages som havende undervisningsværdi, ikke som udelukkende hinanden, men som belysende emnet fra hver sin side.

Perspektiv

Psykologiundervisning i terapeutisk øjemed synes at kunne udfylde væsentlige funktioner i den tværfaglige miljøbehandling - specielt af diagnostisk meget blandede grupper. En mere systematisk afprøvning kunne gennemføres med en adskillelse mellem undervisningsfunktionen og observation, analyse og evaluering af den.

Litteratur

Fried, E. (1982). Building psychic structures as a prerequisite for change. International Journal of Group Psychotherapy, 32 (4), 417-430.

Goetz, P. (1992): Rapport over psykologiundervisning til patienter i distrikts­psykiatrisk daghospital med henblik pa facilitering af psykoterapeutiske processer. Upubliceret - kan rekvireres.

Lindegaard, K. et al. (1990): Brugeroplysning i distriktspsykiatni. Sygeplejersken, 90(47).

Tähka, V. (1983). Psykoanalytisk psykoterapi. Århus: Centrum.

Vaglum, P. et al. Ed. (1984):lnstitusjonsbehandling i moderne psykiatri. Oslo: Universitetsforlaget.

Goetz Consulting, Hestkøbvej 11D, 3460 Birkerød Tlf.: +45 45 54 20 07 Mobil +45 30 20 65 92 Email: mailmail CVR-nr.: 29349134 © 2017 Goetz Consulting >